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| Generalità sui trattamenti ambulatoriali |
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Gli agenti attivi
Le sostanze più di recente proposte per il trattamento ambulatoriale del photoaging, dell'acne e delle iperpigmentazioni melaniche sono l'acido glicolico; appartenente alla classe degli alfa-idrossiacidi e l'acido salicilico, classificabile come beta-idrossiacido.
Gli alfa-idrossiacidi si caratterizzano per la presenza di un ossidrile legato con l'atomo di C in posizione alfa, più vicino quindi al carbossile. |
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| Alfa-idrossiacidi |
Formule di struttura |
| acido glicolico |
CH2OH - COOH |
| acido lattico |
CH3 - CHOH - COOH |
| acido malico |
COOH - CH2 - CHOH - COOH |
| acido tartarico |
COOH - CHOH - CHOH - COOH |
| acido citrico |
COOH - CH2 - COH COOH - CH2 - COOH |
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Tutte le sostanze del gruppo chimico sono simili per qualità dell'azione sulla cute. L'acido glicolico è però il più utilizzato perché, grazie al più piccolo peso molecolare, penetra più in profondità nella struttura cutanea ed è quindi superiore per efficacia e rapidità d'azione.
I beta-idrossiacidi presentano l'ossidrile in corrispondenza dell'atomo di C in posizione beta rispetto al carbossile. L'interesse dermatologico per questo tipo di composti si concentra sull'acido salicilico, da tempo utilizzato a basse concentrazioni come cheratolitico, ma solo di recente proposto in forma altamente concentrata, in soluzione alcolica, per il trattamento ambulatoriale del photoaging e dell'acne medio lieve in tutte le sue fasi evolutive comedonica, papulo-pustolosa e nodulo-cistica.
Acido salicilico - Formula di struttura
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| Il rapporto col paziente prima di un ciclo di trattamenti |
| Indipendentemente dall'agente dermoattivo che si intende utilizzare, acido glicolico o salicilico, il primo contatto col paziente è interamente dedicato all'anamnesi e allo studio delle condizioni di base che orienteranno il Medico alla scelta delle più opportune modalità di trattamento. |
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Criteri di esclusione
· Infezioni virali in fase attiva.
· Fotoallergie, fotodermatiti.
· Alterazioni della risposta immunitaria. Autoimmunopatie.
· Uso di isotretinoina. Prima di procedere al trattamento, sarà necessario un wash-out di almeno un mese.
· Difetti congeniti della coagulazione.
· Interventi chirurgici recenti nelle sedi cutanee da sottoporre al trattamento.
· Allergia accertata a uno o più ingredienti inclusi nei prodotti cosmetici da utilizzare per il trattamento ambulatoriale e domiciliare. In previsione dell'uso dell'acido salicilico, si consiglia di escludere anche i pazienti con allergia all'acido acetilsalicilico, nel timore di reazioni crociate.
Casi che richiedono particolari cautele
· Soggetti atopici o con allergie da contatto, che abbiano manifestato reazioni bollose o eczematose.
· Soggetti in trattamento con anticoagulanti, a rischio di emorragia in caso di epodermolisi profonda. Questa cautela riguarda soprattutto l'acido glicolico, che agisce più profondamente del salicilico, sino a livello dermico. |
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Discussione sulle aspettative dei risultati
Molti pazienti, spesso influenzati da una pubblicità non del tutto veritiera, si attendono da questi trattamenti risultati superiori alle reali possibilità.
Perciò è opportuno un sondaggio preliminare per accertare che le aspettative dei pazienti siano adeguate ai miglioramenti effettivamente conseguibili. In particolare, analizzando i singoli parametri modificabili dal trattamento, è possibile prevedere i seguenti risultati: |
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Con l'acido glicolico:
· Aspetto della cute: aumento della luminosità e della tonicità. Scomparsa durevole, ma in tempi non brevi, del senso di secchezza. Nei primi giorni successivi al trattamento l'acido glicolico, per la sua azione esfoliante, può favorire un aumento della perdita di acqua per evaporazione, accentuando in alcuni casi il senso di secchezza. Nei tempi successivi, con l'intensificarsi del turnover epidermico e con l'aumento delle cellule vitali e ricche di acqua, l'idratazione epidermica migliora sensibilmente e stabilmente rispetto alla situazione basale.
· Rughe sottili: ammorbidimento e diminuzione. Pelle più vellutata e levigata. Scomparsa delle rughe più sottili.
· Iperpigmentazioni: attenuazione, che in molti casi può essere anche molto consistente, specie se l'azione del'acido glicolico viene sorretta con l'uso contemporaneo di principi attivi inibitori della tirosinasi, antiradicalici, filtri solari.
· Acne: nella forma comedonica non infiammata si ottiene un profondo effetto di purificazione cutanea, che tuttavia è transitorio, in quanto il trattamento topico non modifica l'attività sebosecretiva. Nei casi con cicatrici e lesioni nodulari si osserva un sostanziale effetto levigante, con ammorbidimento delle alterazioni inestetiche.
Nei giorni seguenti alla prima visita, il paziente, per una o due settimane antecedenti alla prima seduta, dovrà preparare la pelle facendo uso quotidiano di emulsioni a basse concentrazioni di acido glicolico da applicare una o due volte al giorno, preferibilmente alla sera nel caso della monoapplicazione, sul viso previamente deterso con detergenti delicati e ben tollerati. Lo scopo è di produrre una leggera esfoliazione, che renderà più agevole la penetrazione dell'acido glicolico ad alta concentrazione.
Inoltre il trattamento preparatorio permetterà di raccogliere, in occasione del secondo incontro, utili informazioni sulla sensibilità della cute all'acido glicolico in base all'intensità del pizzicore che il paziente avvertirà con le creme domiciliari.
I prodotti consigliati sono:
Acido glicolico all'8% - per i casi con senescenza cutanea o con acne. Associato con specifici principi attivi, quali l'acido cogico od altri, nei casi con macchie pigmentarie.
Acido glicolico al 15% - per gli stessi casi, ma con pelle del viso ispessita e poco reattiva. |
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Con l'acido salicilico:
· Acne papulo-pustolosa: si ottengono sostanziali miglioramenti dovuti all'azione antibatterica ed antinfiammatoria del principio attivo, in grado di penetrare profondamente nelle sedi follicolari infette ed arrossate. Il paziente deve comunque essere avvertito che questi risultati non sono definitivi, soprattutto se non si attuano terapie specifiche tendenti a correggere la patogenesi della malattia.
· Crono-photoaging. L'acido salicilico, a differenza del glicolico, non agisce sul derma, le cui alterazioni si presentano soprattutto in tarda età. I risultati sono perciò molto positivi non oltre i 55 - 60 anni
· Iperpigmentazioni. Le prime osservazioni sino ad oggi riportate depongono per risultati di notevole rilievo. Tuttavia la casistica è ancora esigua perché si possano trarre conclusioni definitive.
Nei giorni antecedenti alla prima seduta, si consigliano applicazioni di prodotti preparatori come nel caso dell'acido glicolico,
Si raccomanderà al paziente, sempre in occasione della visita preliminare, di presentarsi all'appuntamento per la prima seduta col viso libero da trattamenti di qualunque genere. Ciò vale sia per il glicolico che per il salicilico. In particolare si dovranno evitare trattamenti non eudermici quali cerette, elettrocoagulazione depilatoria, maschere, spugne esfolianti, dermoabrasioni, lampade ed esposizioni solari. Omettere anche trucchi, profumi o make-up. Il paziente dovrà evitare di radersi.
Prima di procedere ad un ciclo di trattamenti, è opportuno assicurarsi l'adesione ufficiale da parte del paziente, che sarà invitato a sottoscrivere il consenso informato. |
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| ACIDO GLICOLICO |
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Effetti e possibilità di impiego
Il meccanismo esfoliante dell'acido glicolico è delicato e specifico (1,2,3,4,5); alle concentrazioni sino al 15%, utilizzate in genere nei prodotti domiciliari, l'esfoliazione dello strato corneo è ottenuta selettivamente attraverso l'inibizione degli enzimi (solfotransferasi e fosfotransferasi) che presiedono alla formazione dei ponti intercorneocitari di natura elettrostatica (ioni solforici e fosforici presenti sulla membrana dei corneociti).
Indagini a livello ultrastrutturale (6) hanno rilevato interruzioni desmosomiali solo a livello superficiale. Più in profondità non si sono registrate alterazioni delle microstrutture né cambiamenti morfo-funzionali delle cellule granulose secernenti i corpi lamellari di lipidi bistratificati. A concentrazioni più alte, proposte per l'uso ambulatoriale, sino al 70%, l'effetto dell'acido glicolico è decisamente di tipo epidermolitico, ma in ogni caso graduale, con esfoliazione corneocitaria invisibile e praticamente indolore.
L'acido glicolico agisce sull'epidermide e sul derma. Gli effetti istologici sono ben documentati da numerose ricerche:
A livello dell'epidermide si nota un assottigliamento delle strato corneo, a cui segue un'accelerazione del turnover delle cellule più profonde, più vitali e idratate, in particolare a livello degli strati granuloso e basale. Ne consegue che, nonostante l'assottigliamento dello strato corneo, l'epidermide nel suo insieme aumenta di spessore del 30-50% (7).
A livello del derma: a causa dell'elevato potere di penetrazione, l'acido glicolico altamente concentrato raggiunge rapidamente le papille dermiche, in genere entro pochi minuti dall'applicazione, come è dimostrato dalla reazione vasomotoria evidenziabile sotto forma di eritema. Attraverso ripetute stimolazioni, facilmente attuabili alternando le alte con le basse concentrazioni, il derma reagisce con un aumento dell'attività dei fibroblasti, che incrementano la produzione delle fibre di collagene e di elastina e della sostanza fondamentale, in particolare delle macromolecole aminosaccaridiche altamente idrofile.
Si ottiene così un notevole miglioramento della trama connettivale, con ispessimento dermico variabile dal 20% al 50%(7,8).
Sul piano clinico, sulla base delle modificazioni istologiche descritte, l'acido glicolico è utilizzabile nelle seguenti situazioni:
Senescenza cutanea (1,2,3,4)
Il decadimento della struttura della cute è causato dai processi di invecchiamento spontaneo (intrinsic aging), a cui si sovrappongono i danni indotti dalle radiazioni ultraviolette (photoaging). Con l'acido glicolico conviene quindi trattare le parti abitualmente esposte alla luce, il viso, il decolleté, il dorso delle mani. I risultati, attenuazione delle rughe sottili, ripresa della luminosità e tonicità cutanee, si evidenziano nettamente anche nelle persone anziane. In quelle più giovani il trattamento è altrettanto utile ai fini preventivi, e comunque al fine di rivitalizzare pelli spente, opache. Per quanto riguarda l'azione idratante, nella letteratura internazionale si riportano risultati di grande rilievo: l'azione non è però diretta né immediata. Infatti dopo le prime applicazioni, la rimozione dello strato corneo può portare ad un aumento della perspiratio insensibilis, anche se esami specifici della TEWL non hanno evidenziato significative variazioni (9). Nei tempi successivi, man mano che si attiva il turnover delle cellule sottocorneocitarie, vitali e ben idratate, il contenuto acquoso dell'epidermide aumenta decisamente. Per un'azione idratante immediata, è consigliabile integrare per alcuni giorni con emulsioni emollienti o idratranti, preferibilmente dotate di azione anche lenitiva.
Iperpigmentazioni
L'efficacia è stata dimostrata nei casi di iperpigmentazione correlata con il crono e photoaging, con la gravidanza, e con l'uso di estroprogestinici a basso dosaggio, e nelle macchie ipermelaniche post-infiammatorie.
L'azione depigmentante è spiegabile con l'esfoliazione delle macchie più superficiali e con l'aumento del turnover cellulare epidermico, che porta ad una più regolare ridistribuzione dei melanociti e ad un più omogeneo rilascio di melanina da parte di queste cellule. Il meccanismo è stato correlato anche con un'azione antiossidante ipotizzata da ricerche americane (13) e recentemente dimostrata da Autori italiani (14). I risultati più evidenti si ottengono associando all'acido glicolico altri principi attivi ad azione specifica come l'acido cogico, l'ascorbil fosfato di magnesio, agenti antiossidanti e filtri solari.
Acne
Dall'esame dell'ampia documentazione internazionale (2,3,15,16) l'acido glicolico rappresenta un valido supporto alle normali terapie farmacologiche, che restano comunque insostituibili nel correggere i meccanismi patogenetici della malattia. Il trattamento con acido glicolico ad alte concentrazioni è utile soprattutto:
· Nella fase comedonica, in cui si ottiene, sin dalla prima applicazione, la rimozione del tappo cheratinico con estrusione del materiale sebaceo.
· Nella fase finale cicatriziale e nodulo-cistica, dove è possibile intervenire sul problema estetico grazie all'azione levigante e stimolante il turnover degli strati sottocorneocitari.
Nei casi con acne infiammata con lesioni papulo-pustolose l'acido glicolico viene generalmente sconsigliato perché potrebbe aggravare lo stato irritativo di base.
Variabilità dei casi e personalizzazione dei trattamenti. Dalle esperienze cliniche riportate dai diversi Autori su ampie casistiche, si rileva chiaramente una sensibilità all'acido glicolico molto diversa da caso a caso, in rapporto soprattutto alla tipologia cutanea. Va sottolineato che la reattività cutanea al trattamento non sempre è proporzionale alla fotosensibilità: soggetti con fototipo del V o VI grado della scala di Fitzpatrick dossono reagire più intensamente rispetto ai fototipi più chiari. La rapidità della reazione è inoltre diversa nelle varie zone cutanee, maggiore dove la pelle è più sottile.
In genere i pazienti riferiscono intenso pizzicore all'applicazione, anche se non c'è correlazione diretta tra l'intensità dell'effetto soggettivo e quella dell'azione biologica sulla cute.
Il parametro che il Medico deve assumere come fondamentale per la sicurezza del trattamento non è la manifestazione soggettiva riferita dal paziente, ma l'effetto eritematogeno, che può essere intenso anche in assenza di pizzicore, o assente nonostante la comparsa di eritema.
Seguendo questo criterio, si può sempre adattare la tecnica e la durata dell'applicazione a qualunque grado di sensibilità individuale, semplicemente interrompendo l'azione dell'acido glicolico non appena compare l'eritema. Questo si presenta inizialmente come un insieme di piccole macchie rosa, che subito dopo tendono ad allargarsi e confluire fra loro. A questo punto l'acido glicolico viene inattivato con il semplice lavaggio con acqua, da sola o addizionata con bicarbonato sodico.
Oltre alla tipologia cutanea vanno considerati diversi altri fattori, estranei alla tipologia cutanea, che possono modificare la reattività all'acido glicolico(17,18,19). In particolare:
· Il pH del preparato: sono disponibili prodotti per uso ambulatoriale a concentrazioni di acido glicolico variabili dal 50% al 70%. Va però osservato che il parametro che condiziona maggiormente l'intensità dell'effetto non è la concentrazione ma il pH: due prodotti con identico pH provocano la stessa reazione anche a concentrazioni diverse. Così, a parità di concentrazione, l'effetto è tanto più intenso quanto più basso è il pH, secondo il grado di tamponamento del principio attivo.
In base a queste risultanze si ritiene oggi che, per ottenere una gamma completa di prodotti ad azione più o meno intensa, come richiesto dalla diversa sensibilità individuale, sia più conveniente diversificare il pH piuttosto che la concentrazione. A questo scopo è sufficiente mantenere costante la concentrazione del 70%, variandone opportunamente il pH con l'aggiunta di sostanze alcalinizzanti. Una gamma completa di prodotti può essere ottenuta con tre pH con i quali soddisfare le necessità di qualunque tipologia cutanea:
· 70% non tamponato - pH 0,6. Massima efficacia. Rapida azione eritematogena.
· 70% lievemente tamponato - pH 1,1. Efficacia media. Azione eritematogena più lenta.
· 70% con maggior grado di tamponamento - pH 1,6. Azione più blanda, utilizzabile in sostituzione del 50%, per i casi con la maggiore sensibilità cutanea.
· La tecnica di preparazione del paziente al trattamento, che può essere eseguita eliminando il film idrolipidico con detergenti specifici, con alcool o con acetone, o con la tecnica dello stripping, che rimuove anche le cellule più superficiali dello strato corneo.
Ridurre per quanto possibile la variabilità della risposta al trattamento è utile ai fini della sicurezza. Perciò il Medico avrà cura di tenere costanti tutti i fattori indipendenti dal paziente (tecnica di preparazione dell'area cutanea da trattare, livelli di pH del prodotto, tipo di formulazione delle stesso, in soluzione acquosa o in gel) confinando la variabilità della risposta unicamente entro i limiti della sensibilità individuale. Si consiglia inoltre, una volta acquisita la manualità con un prodotto o gamma di prodotti, di evitare di cambiarli. Per quanto riguarda il tipo di formulazione, i preparati in forma di gel, con viscosità e consistenza programmate, presentano il vantaggio di una maggiore maneggevolezza e precisione all'applicazione.
Una volta uniformati questi fattori di variabilità, restano solo quelli legati alla tipologia cutanea, che condizioneranno a loro volta le modalità di trattamento:
· Tempo di permanenza sulla cute, variabile da 1 minuto a 3-4 ed oltre, secondo il tempo necessario perché si manifesti l'eritema.
· Numero di sedute: da 6 a 10, intervallate di 7-10 giorni. Nei casi di pelle molto sensibile l'intervallo può essere aumentato
Va osservato che lo studio delle caratteristiche cutanee non è da considerarsi compiuto dai dati raccolti alla visita preliminare: in particolare è necessario prestare grande attenzione alle reazioni durante la prima seduta, seguendone poi l'evolversi nei primi 1-2 giorni seguenti, e in certi casi una settimana, data la possibilità di reazioni tardive. Spesso anche la seconda seduta è utile per raccogliere dati ulteriori con cui apportare i necessari aggiustamenti nelle sedute successive. |
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| Tecniche di esecuzione |
I materiali
· Bende oftalmiche di cotone.
· Cuffie monouso.
· Guanti monouso da chirurgo.
· Teli e tovagliette di carta.
· Una bacinella d'acqua fredda.
· Set di applicazione con vaschetta d'acciaio o ceramica e due pennelli, a ventaglio e a lingua di gatto.
· Detergente preparatorio per la rimozione del film idrolipidico.
· Gel all'acido glicolico al 70% a tre diversi pH: 0,6 - 1,1 - 1,6.
· Gel al 70% di acido glicolico + agenti specifici depigmentanti nei casi con macchie ipermelaniche. (Canova 70 + 4)
· Emulsione A/O protettiva lenitiva all'ossido di zinco da applicare prima del trattamento sulle piccole aree delicate che si desidera escludere dal contatto con l'acido glicolico (Aloe Zinc 20)
· Prodotto emolliente ipoallergenico da applicare subito dopo il trattamento (Coral Bagno Oleato).
La preparazione del paziente. É opportuno anzitutto informare il paziente su quanto accadrà durante la seduta, in particolare riguardo al senso di pizzicore, che per quanto intenso, è comunque sopportabile e non indicativo di effetti nocivi sulla pelle.
L'area da trattare va previamente detersa col prodotto specifico, al fine di rimuovere il film idrolipidico, che costituirebbe una barriera alla penetrazione dell'acido glicolico. Lavare poi con acqua corrente ed asciugare con cura.
La posizione più indicata è quella supina in un normale lettino medico, con la testa lievemente sollevata, i capelli raccolti entro una cuffia e gli occhi protetti dalle bende oftalmiche.
Per una buona illuminazione è preferibile una luce non fredda, per quanto possibile simile a quella naturale. In ogni caso la luce deve essere intensa ed omogeneamente distribuita, senza zone d'ombra, in modo da poter cogliere immediatamente le variazioni cromatiche della cute.
Modalità di applicazione. Dopo aver versato 3-4 ml di gel all'acido glicolico al pH prescelto nella vaschetta del set, se ne stenderà un leggero velo sulla cute servendosi del pennello a ventaglio.
Un operatore molto esperto può applicare il gel sull'intera zona da trattare con una sola manovra.
E' però molto difficile cogliere la comparsa dell'eritema dovendo scrutare contemporaneamente tutte le zone del viso, che reagiscono in tempi diversi a causa del diverso spessore della pelle.
Perciò è più semplice suddividere il viso in tre parti, ognuna delle quali sarà sottoposta separatamente a trattamento completo di applicazione e rimozione dell'acido glicolico, intervenendo sul finire, ove richiesto, sul collo, sul decolleté e sul dorso delle mani.
I tempi di permanenza sulla cute sono regolati unicamente dalla comparsa dell'eritema o frost rosso. Particolare attenzione va prestata ai casi con fototipo di alto livello, più difficili da valutare in quanto il colore scuro può mascherare le variazioni cromatiche.
Prima parte: fronte e naso
La fronte è la parte dove la sensazione di pizzicore è fra le più intense. Il gel sarà applicato procedendo dalle zone temporali vero il centro della fronte. L'area che arrossa per prima è la glabella. In sede frontale in genere l'eritema compare entro 2-4 minuti, in sede nasale entro 1-2.
Il frost rosso compare all'inizio sotto forma di piccoli punti irregolarmente distribuiti, tendenti poi a confluire in piccole chiazze eritematose sempre più grandi fino ad interessare tutta la parte.
L'azione dell'acido glicolico va interrotta a cominciare dalle piccole aree in cui l'eritema è in fase di espansione. Si consiglia di non indugiare in questa operazione perché un'eccessiva esposizione all'acido glicolico potrebbe determinare un'epidermolisi troppo profonda, coincidente con il fenomeno dello sbiancamento, detto "frost bianco", segno visibile di vasocostrizione reattiva, che segue alla precedente vasodilatazione. Nell'area eventualmente interessata dal frost bianco si noterà in seguito un processo riparativo simile a quello delle ustioni di lieve entità, con formazione finale di piccole croste, che il paziente avrà cura di non toccare. In genere non si manifestano conseguenze permanenti, del tipo cicatrici o macchie, se non nei casi in cui non si proceda immediatamente all'interruzione del frost bianco.
Per inibire l'azione dell'acido glicolico è sufficiente bagnare con acqua abbondante. Se si vuole ottenere un'interruzione immediata si può applicare col pennello il gel tampone al bicarbonato sodico.
Va osservato che la sensazione di pizzicore non è da ritenere un valido segnale di stop, non essendoci correlazione tra la penetrazione dell'acido glicolico e il senso di fastidio. Perciò in assenza di eritema non è producente interrompere l'azione del principio attivo anche in presenza di un forte pizzicore, che di solito non è mai così intenso da suggerire una riduzione dei tempi di applicazione al di sotto dei livelli minimi di efficacia.
Seconda parte
Guancia destra. La metà omolaterale dell'area sopralabiale. La metà del mento dello stesso lato
La posizione più adatta è quella supina, col viso rivolto a sinistra.
Terza parte
Guancia sinistra. La metà omolaterale dell'area sopralabiale. L'altra metà del mento
Sempre in posizione supina, il viso sarà rivolto a destra.
Nella seconda e nella terza fase si procederà all'applicazione del gel partendo dall'angolo della mandibola verso la regione zigomatica. Poi si tratteranno, nell'ordine, la regione perioculare, la piega naso-labiale, la zona soprastante il labbro superiore, e infine il mento.
L'area del massetere è la più resistente (4-5 minuti in media). Le parti più sensibili sono quella perioculare e la piega naso-labiale, da cui l'acido glicolico va rimosso al più presto. Anche il mento arrossa abbastanza rapidamente: l'esfoliazione, che talvolta si evidenzia dopo due o tre giorni, parte prevalentemente da questa zona. Tutta l'area perilabiale è estremamente delicata e facilmente va incontro ad irritazione: in genere l'eritema compare entro 1-2 minuti.
La regione zigomatica non di rado è sede di couperose, che sarà bene risparmiare, in quanto il trattamento può accentuarne il contrasto.
Quarta parte
Collo, decolleté, dorso delle mani.
Sono parti molto resistenti, sino a 5-7 minuti. Quando si acquista una certa manualità, si può iniziare il trattamento applicando il gel su queste aree ed operare subito dopo sulla parte fronte-naso, su cui si concentrerà l'attenzione. Dopo aver neutralizzato l'acido glicolico in questa sede (sono passati circa 3 minuti) si ritorna su collo-decolleté-mani per la rimozione dell'acido anche da queste zone.
Alla conclusione della seduta il paziente sarà invitato a lavare abbondantemente tutte le aree trattate con acqua corrente, con la raccomandazione di non tralasciare nessuna zona.
Altri dettagli tecnici
· Esclusione di piccole aree dal trattamento. Talvolta è opportuno escludere dall'applicazione del gel alcune piccole aree ipersensibili, come piccole lesioni erpetiche quiescenti o couperose. A questo scopo si consiglia, prima di dare inizio al trattamento, di applicare sulle aree interessate, col pennello più piccolo, Aloe Zinc 20, impermeabile alla penetrazione dell'acido glicolico
· Acne comedonica. In questi casi si assiste spesso durante il trattamento all'apertura spontanea dei comedoni, con estrusione del sebo, accompagnata talvolta da sanguinamento. Questa evenienza testimonia l'efficacia epidermolitica dell'acido glicolico e non comporta particolari cautele, salvo un'accurata detersione e disinfezione con i normali presidi disponibili, oltre alla prescrizione di un antibiotico topico. In generale è possibile trattare anche le eventuali localizzazioni acneiche al di fuori del viso, come le spalle, il dorso e la regione presternale.
· Il frost bianco. Nell'evenienza che si manifesti, in genere non sono da ipotizzare lesioni permanenti come cicatrici o iperpigmentazioni, purché si sia provveduto a neutralizzare l'acido glicolico al momento della reazione. E' necessario comunque prescrivere una crema al cortisone e un antibiotico topico, e sensibilizzare il paziente all'importanza di non toccare le croste che si formeranno durante il processo di guarigione.
· Il contatto accidentale con gli occhi. Nel caso si richiede un immediato lavaggio con acqua. Questa semplice contromisura è sufficiente ad evitare conseguenze dannose. |
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La fotoesposizione dopo il trattamento
L'acido glicolico, a differenza di altri principi attivi esfolianti, non possiede azione fotosensibilizzante in senso immunologico. Poiché però assottiglia la barriera cornea, rende la pelle più sensibile alle radiazioni. Si consiglia perciò di evitare l'esposizione al sole e di proteggere comunque la pelle con creme idratanti a potere filtrante medio per le esposizioni occasionali. L'avvertenza vale per il periodo di trattamento e per le due seguenti allo stesso. Il prodotto Canova Iperidratante con filtro U.V. è specificamente indicato per questo uso.
Questo aspetto, di cui si discute anche a livello di Autorità Sanitarie, va considerato nelle sue reali dimensioni: rispetto ad altri agenti in uso da più tempo, l'acido glicolico è decisamente meno fotosensibilizzante, probabilmente in virtù della sua azione antiossidante antiradicalica, recentemente accertata(14), che si tradurrebbe, sul piano clinico, in una attenuazione della flogosi provocata dallo stesso acido glicolico(13). Al paziente va comunque raccomandato di rispettare scrupolosamente l'esigenza della fotoprotezione.
Negli Stati Uniti, una recente disposizione del CIR (Cosmetic Ingredient Review, ufficio supervisore FDA del settore) invita le Case produttrici ad inserire nelle istruzioni dei preparati domiciliari l'avvertenza sulla necessità di utilizzare creme solari durante il trattamento con AHAs, oppure di inserire un filtro anti U.V. nella formula dei preparati a base di AHAs(20). |
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Visione d'insieme di un intero ciclo di trattamento
Nell'ottica di un risultato ottimale, finalizzando i trattamenti alla massima efficacia senza rischi di effetti indesiderati, è opportuno valutare nel suo insieme l'andamento dell'intero ciclo, seguendone l'evolversi e modulandone l'efficacia con la scelta personalizzata del pH del prodotto e della durata più opportuna degli intervalli fra le sedute.
Un ciclo si compone di almeno 6 sedute, sino a un massimo di 10-12.
Nell'intervallo fra esse il paziente dovrà applicare quotidianamente la stessa crema a bassa concentrazione di acido glicolico utilizzata nella fase preparatoria:
Emulsioni all'8% (Canova 8) o al 15% (Canova 15) di acido glicolico per i trattamenti antiaging e coadiuvanti per l'acne. Per i trattamenti depigmentanti si consiglia a livello domiciliare l'emulsione all'8% + cogico dipalmitato 4% e Vitamina K1 1% (Canova 8+2).
Nella sua globalità il ciclo completo può essere suddiviso in tre fasi:
· Fase di studio. Comprende la fase di preparazione e la prima seduta, o anche le prime due nei casi che richiedono particolari cautele. Come anticipato al capitolo sulla variabilità della risposta secondo la tipologia della cute, l'obiettivo non sarà quello di ottenere subito dei miglioramenti, ma di raccogliere dati sulla specifica reattività all'acido glicolico, la cui azione epidermolitica sarà regolata inizialmente a bassi livelli di intensità, ricorrendo al pH più elevato di 1,6. In questa fase è consigliabile non spingere l'azione del principio attivo sino alla comparsa dell'eritema. Bisognerà inoltre tenere sotto controllo i pazienti nell'intervallo tra le prime due sedute e nei giorni successivi alla seconda, per valutare eventuali reazioni tardive.
· Fase dell'eritema. Comprende 4 sedute, dalla 2° alla 5° o dalla 3° alla 6°. E' la fase produttiva del ciclo, finalizzata al raggiungimento dei risultati prefissati. I dati raccolti sono sufficienti perché si possa esporre la cute ai pH più bassi sino alla comparsa del frost rosso. In alcuni pazienti con pelle particolarmente sensibile, è sufficiente completare l'intero ciclo di trattamento con il gel a pH 1,6.
· Fase di perfezionamento e di mantenimento. Nella quale rientrano tutte le sedute successive alla 5° o alla 6°, senza che si superino le 12 complessive. In questa fase si continua ad esfoliare la pelle che necessita di un'azione più profonda, od affrontare in maniera più mirata problemi specifici come le macchie iperpigmentarie o le cicatrici post-acneiche. Al riguardo è possibile provocare dei piccoli frost bianchi, con tutte le cautele che essi impongono: con questa tecnica si ottiene un più profondo e radicale processo rigenerativo a livello di piccole aree che richiedono particolare impegno. |
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| ACIDO SALICILICO |
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Effetti e possibilità di impiego
L'acido salicilico agisce come cheratolitico (21,22) spezzando cioè, selettivamente, la catena proteica della cheratina presente nei corneociti. Poiché non ha alcun effetto su altre proteine, il principio attivo distrugge ed esfolia solo le cellule cornee ed é quindi ben tollerato dalle cellule sottostanti, prive di cheratina.
Utilizzabile ambulatoriamente in soluzioni alcoliche a concentrazioni dal 20% al 30%, l'acido salicilico si presta per l'esecuzione di trattamenti superficiali e di profondità moderata, con effetti a livello praticamente solo sull'epidermide, sulla quale si ottengono un rapido assottigliamento dello strato corneo ed un forte aumento del turnover cellulare degli strati sottostanti. Questi effetti sono stati dimostrati già a concentrazioni molto inferiori, dall'1% al 2%, in misura tanto maggiore tanto quanto più basso é il pH del prodotto utilizzato(23).
Date queste caratteristiche, ed altre di ottima tollerabilità e facilità di esecuzione, é facile definirne il campo di impiego che include, secondo gli studi di Kligman D. & Kligman A.M., (24,25):
· Photoaging da lieve a moderato con scarso interessamento del derma in persone non molto anziane. Nei primi studi erano inclusi, in attesa di ulteriori approfondimenti, solo soggetti con fototipo classificabile nei primi tre o quattro gradi della scala di Fitzpatrick, con minore suscettibilità a sviluppare iperpigmentazioni post-infiammatorie reattive. Gli studi successivi hanno dimostrato che questa limitazione può essere pienamente superata anche nei soggetti di colore (del V e VI fototipo), abbinando l'acido salicilico con un pre-trattamento con preparati depigmentanti, applicati due volte al giorno nei 20 giorni precedenti la prima seduta e quotidianamente nell'intervallo tra le sedute, a cominciare dal secondo giorno dopo ogni trattamento ambulatoriale (26).
· Acne in fase comedonica e papulo-pustolosa, acne nodulare, rosacea. L'acido salicilico é molto efficace nell'eliminare il tappo cheratinico e liberare il comedone dal contenuto sebaceo. Inoltre penetra rapidamente nelle lesioni infiammate dove svolge azione batteriostatica, essiccante e lenitiva senza provocare fenomeni irritativi. Sotto questo aspetto l'acido salicilico si differenzia dal glicolico, egualmente molto efficace nell'acne, ma applicabile solo dopo che sia stato risolto lo stato infiammatorio acuto della lesione. (24,25,26,27)
· Iperpigmentazioni melaniche. Gli Autori statunitensi e italiani riportano, su un numero ormai significativo di pazienti, ottimi risultati nelle macchie iperpigmentarie di varia origine, in particolare iperpigmentazioni post-infiammatorie e melasma. (25, 26). |
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Modalità e caratteristiche del trattamento
Si procede alla detersione con prodotti specifici e si proteggono le labbra con l'applicazione di vaselina o Aloe Zinc 20.
La manovra viene eseguita trattando senza interruzione tutta la superficie del viso con il pennello a ventaglio o con cotone imbevuto della soluzione, avendo cura di non strofinare, nel seguente ordine: la fronte, le guance a livello degli zigomi, procedendo poi distalmente e in basso sino al mento. Poi la regione sopralabiale e da ultimo il naso.
Per questa manovra, da eseguire evitando accuratamente il contatto con gli occhi, sono necessari 3-4 ml di prodotto applicabili in circa 30 secondi, dopo i quali il soggetto comincia a percepire un senso pungente di bruciore che dura circa tre minuti, scomparendo poi quasi istantaneamente, senza che permangano sensazioni residue di disagio. La scomparsa del bruciore sembra correlata con un effetto anestetico dell'acido salicilico che si esplica quando la sostanza raggiunge le papille dermiche, dove hanno sede i recettori dolorifici. Il disagio é comunque ben tollerato dai pazienti, specialmente se vengono rassicurati sulla breve durata della sensazione.
L'interruzione del trattamento avviene automaticamente nel momento in cui é si é completata l'evaporazione dell'alcool della soluzione, per la quale sono necessari circa 3 minuti. A questo punto cessa il bruciore e restano sulla cute i residui dell'acido salicilico in forma di polvere bianca. Nelle aree in cui si notasse la mancanza del residuo, è opportuno ripetere l'applicazione.
La profondità di un trattamento eseguito con le modalità descritte è certamente limitata rispetto all'acido glicolico, dotato come descritto di attività dermostimolante, anche se con il salicilico sono nettamente più marcate l'azione cheratolitica e di conseguenza quella stimolante il rinnovamento cellulare epidermico.
La profondità può tuttavia essere aumentata ripetendo l'applicazione subito dopo la prima(27), compatibilmente con la sensibilità cutanea individuale e in base all'esperienza che lo Specialista acquisisce nel valutare a monte la risposta che può svilupparsi dopo un trattamento ripetuto. In alcuni casi, seguendo questi criteri valutativi, è possibile aumentare ulteriormente la profondità del trattamento con una terza applicazione, sempre nel corso della stessa seduta.
Al secondo-terzo giorno inizia ad evidenziarsi il processo di esfoliazione, più consistente e rapida nella parte centrale del viso, più lenta sulla fronte e sulle parti laterali. A differenza dell'acido glicolico, il cui effetto desquamante è graduale ed invisibile, col salicilico la desquamazione può avvenire in modo evidente, con la comparsa in superficie, in alcuni casi, di larghe chiazze di colore bruno identificabili come ammassi corneocitari, da non interpretare come reazioni iperpigmentarie indesiderate, ma destinati in breve tempo a scomparire senza lasciare alcuna traccia.
Anche l'eritema diffuso, che talvolta compare come reazione allo stimolo chimico, è destinato a risolversi completamente entro tempi relativamente ridotti.
Trattamenti accessori
Analogamente a quanto suggerito per l'acido glicolico, finito il trattamento, si applica un prodotto emolliente idratante (Coral Bagno Oleato). Si raccomanda poi di ripetere le applicazioni per quanto necessario contro eventuali fenomeni di secchezza cutanea e di far uso di creme idratanti con filtro solare (Iperidratante con filtro U.V.) per proteggersi dalle fotoesposizioni occasionali, evitando comunque le esposizioni prolungate.
L'esclusione di piccole aree dal contatto con la soluzione alcolica si ottiene con la preventiva applicazione di Aloe Zinc 20.
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Risultati
Come risulta dalla documentazione fotografica, i risultati sono stati nettamente positivi sia nell'acne comedonica, con estrusione del sebo, che in quella papulo-pustolosa.(24,26,27)
Nelle lesioni infiammate, in particolare, si nota una maggiore penetrazione del principio attivo in profondità, con effetti lenitivi e disseccanti molto evidenti, correlabili con l'azione antibatterica e antinfiammatoria dell'acido salicilico, che in questi casi specifici viene considerato dagli Autori il miglior trattamento sintomatico effettuabile ambulatoriamente.
Si osserva, oltre al miglioramento della lucentezza e della levigatezza cutanee, un'evidente riduzione della sebosecrezione, aspetto quest'ultimo apprezzato dai pazienti, che riferiscono un prolungato effetto sgrassante del trattamento.
Hanno risposto molto positivamente al trattamento i soggetti inclusi in uno studio finalizzato ad accertare l'efficacia nel photoaging.(25), condotto su 50 donne di età compresa fra 25 e 55 anni. Si sono ottenuti infatti considerevoli miglioramenti nelle iperpigmentazioni a chiazze, rughe sottili periorbitali e infraorbitali, linee periorali del sorriso, rugosità superficiali, efelidi e lentiggini.
Non sono stati registrati fenomeni di iperpigmentazione reattiva né esiti cicatriziali. La comparsa di piccole croste in alcuni soggetti si é risolta senza nessuna traccia residuale.
Studi recentissimi (27) dimostrano che l'applicazione sulla schiena di 8 ml di soluzione al 25% producono salicilemie nulle o 300 volte inferiori a quelle ottenibili con 500 mg di acido acetilsalicilico per via orale. Si può quindi considerare assolutamente trascurabile il rischio di salicilismo.
Cicli di trattamento
Per quanto riguarda la durata di un ciclo completo, i risultati desiderati sono ottenibili in alcuni casi con una sola seduta, comprendente, come già chiarito, da una a tre applicazioni. In altri casi può essere opportuno ripetere il trattamento una o più volte, sino a un massimo di 3-4 sedute complessive nei soggetti con fototipo chiaro, 5 nei fototipi scuri.
La distanza fra due sedute non deve mai essere inferiore alle tre settimane. L'intervallo consigliato è maggiore rispetto a quello relativo ai trattamenti con glicolico. Infatti l'acido salicilico è molto più attivo nella rimozione delle strato corneo, per la cui riformazione sono quindi necessari tempi più prolungati.
Come già accennato, nei pazienti con fototipo scuro aumenta il rischio di iperpigmentazioni reattive con qualunque tipo di principio attivo. Il pre-trattamento con un preparato depigmentante riduce drasticamente questo rischio, secondo gli studi di Gremes P.E, (26) di cui è interessante riportare i risultati:
Miglioramenti in pazienti con fototipo V e VI trattati con acido salicilico e idrochinone 4%
| Alterazioni |
Totale casi |
Risposta assente |
minima
(1-25%) |
lieve
(26-50%) |
media
(51-75%) |
significativa
(> 75%) |
| Acne Vulgaris |
9 |
0 |
0 |
1 (11%) |
2 (22%) |
6 (67%) |
Pelle grassa;
rugosità al tatto |
5 |
0 |
0 |
0 |
0 |
5 (100%) |
| Iperpigmentazioni postinfiammatorie |
5 |
0 |
0 |
0 |
1 (22%) |
4 (80%) |
| Melasma |
6 |
0 |
0 |
2 (33%) |
2 (33%) |
2 (33%) |
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Vantaggi rispetto ad altre metodiche
· Uniformità di applicazione ed interruzione spontanea dell'azione senza necessità di basarsi sulla comparsa dell'eritema. E' possibile trattare contemporaneamente tutte le zone del viso.
· Il bruciore, anche se intenso, dura solo pochi minuti, grazie all'effetto anestetico dell'acido salicilico. Finito il trattamento, il paziente si congeda senza alcun disturbo.
· Non c'è rischio di sovradosaggio, dato che l'effetto cessa automaticamente quando si completa l'evaporazione dell'alcool. Sono esclusi effetti collaterali permanenti come cicatrici o macchie iperpigmentarie.
· L'azione desquamante è superiore a quella degli AHAs, con effetti immediati sulla levigatezza e lucentezza della pelle.
· I vantaggi ottenibili nell'acne papulo pustolosa rappresentano una sostanziale innovazione rispetto alle metodiche precedenti. |
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TRATTAMENTO PER LE SMAGLIATURE
1. Istruzioni prima del trattamento
Non indossare indumenti aderenti, onde evitare contatti irritanti in corrispondenza delle zone trattate.
2. Tecnica di esecuzione della prima seduta
La zona da trattare deve essere previamente detersa con normali prodotti detergenti, tassativamente non alcolici. E’ fondamentale inoltre accertarsi che l’area da sottoporre a trattamento non presenti escoriazioni o lesioni simili.
Per un miglior controllo visivo dell’area da trattare si preferisce operare sui pazienti in piedi. Utilizzando il pennello a ventaglio, si applica un sottile strato di CROMOPlL lozione e si attende che la superficie trattata si asciughi perfettamente. Se nell’arco di pochi minuti non si verificano reazioni eritematose, si ripete la manovra.
Per una corretta applicazione, si consiglia di effettuare movimenti leggeri col pennello poco imbevuto partendo dal centro della lesione verso i bordi e poco oltre. In questo modo la quantità di prodotto applicato si riduce sino ad annullarsi col passaggio dall’area smagliata a quella sana, I contorni dell’area di applicazione risultano sfumati con gradualità verso l’area non trattata e si evita di conseguenza la comparsa di zone cutanee scure a contorni netti.
Al termine della seduta è necessario attendere l’eventuale comparsa di reazioni eritematose o sensazioni soggettive di bruciore. In caso di bruciore molto intenso, è necessario rimuovere subito il prodotto, tamponando con soluzione alcalina.
Questa evenienza, peraltro poco frequente, comprometterebbe l’efficacia del prodotto. Infatti il protocollo prevede che si lasci agire il prodotto per 7-10 ore, prima di rimuoverlo con una doccia. Per ragioni di sicurezza, questo tempo di esposizione può essere ridotto nel caso che le reazioni e i bruciori compaiano dopo il congedo dallo studio del medico ma prima della 7°-10° ora. Anche in questo caso bisogna lavare abbondantemente e, se necessario, ridurre l’eritema con un prodotto lenitivo (ALOE ZINC 20 / ALOE GEL).
3. Sedute successive
Se dopo la prima seduta si è ottenuto un buon grado di esfoliazione, alla seconda, a distanza di una settimana, si ripetono le stesse pennellature, sia come modalità d’uso che come numero di passate. Se invece l’esfoliazione è scarsa, occorrerà aumentare il numero delle pennellature.
Di solito l’esfoliazione comincia ad apprezzarsi in occasione della terza seduta, a partire dalla quale si consiglia di utilizzare domiciliarmente CROMOPIL® crema, a cominciare dal giorno successivo alla seduta, una sola volta alla sera.
Per tutte le sedute successive si ripetono le procedure della seconda. In totale sono previste almeno 6 sedute sino a un massimo di 8-12, distanziate fra loro di una/due settimane.
Finito il ciclo di trattamenti ed ottenute sia l’esfoliazione sia la pigmentazione desiderate si esegue un’applicazione di richiamo ogni tre o quattro mesi. Nel frattempo si raccomanda di intensificare il trattamento domiciliare applicando CROMOPIL® crema 1-2 volte al giorno a seconda dei casi.
4. Avvertenze
In caso di bruciore e/o arrossamenti persistenti, sspendere le applicazioni e utilizzare prodotti ldnitivi (ALOE ZINC 20 / ALOE GEL). Evitare il trattamento del cavo ascellare, popliteo e del solco sottomammario. Durante un ciclo di trattamenti ambulatoriali evitare l’esposizione alla luce solare diretta e l’uso di indumenti o creme allergizzanti. In ogni caso, nell’evenienza di fotoesposizioni, possibili nella stagione calda, si raccomanda l’uso di creme solari ad alta protezione (IDRAPIL TB, con SPF 30, ad azione idratante, lenitiva e stimolante il turnover cellulare). |
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Prospetto riassuntivo sull'uso degli acidi glicolico
e salicilico nelle varie indicazioni |
| Disturbo |
Acido glicolico |
Acido salicilico |
| photoaging sino ai 55 anni |
molto efficace |
molto efficace |
| photoaging in persone anziane |
efficace |
efficacia da valutare |
| acne comedonica |
molto efficace |
molto efficace |
| acne papulopustolosa |
non consigliato |
molto efficace |
| acne nodulo cistica |
molto efficace |
efficacia da valutare |
| macchie iperpigmentarie |
efficace |
efficace |
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Bibliografia
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